「無月経治療」の日本ハリセンターへようこそ
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結婚による変化 |
| 結婚による変化Ⅰ |
| ○結婚年齢・・・・夫（ ）才・ 妻（ ）才 | ||
| ○はじめての結婚ですか（夫 Y ・N 妻 Y・N） | ||
| ○結婚して何年になりますか？・・（ ）年 | ||
| ○子供をつくろうと思って何年ですか・・（ ）年 | ||
| ○ 結婚前から不妊の事が心配でしたか | ||
| ○ 夫との間で（出産 回・流産 回・中絶 回） | ||
| ○ 夫以外の方（出産 回・流産 回・中絶 回） | ||
| ○ 結婚後生活面での戸惑いはありますか | ||
| ○ 結婚後体調の変化がありますか | ||
| ○ 結婚前と結婚後を比較して思い描いていた事と現実との違いは？ | ||
| ○ 夫や夫の実家との宗教上の相違や生き方、人生観の違いなどありますか | ||
| ○ 結婚をきっかけに職業はどうなりましたか | ||
| ○ 結婚後一番気を使うことは | ||
| ○ 家事の戸惑いは | ||
| ○ 自由な時間がとれますか | ||
| ○ 結婚後かかった病気は | ||
| 結婚後のの食生活や健康について | ||
| 食生活 | 朝食を毎日摂りますか（妻 はい・いいえ /夫 はい・いいえ） | |
| 昼食はどうしていますか （妻 /夫 ） | ||
| 嫌いな食材は 妻（ ） 夫（ ） | ||
| どうしても食べられないもの 妻（ ）夫（ ） | ||
| 朝食は何時頃ですか （ 時頃） | ||
| 昼食は何時頃ですか （ 時頃） | ||
| 夕食は何時頃ですか （ 時頃） | ||
| 偏食がちですか （妻 はい・いいえ / 夫 はい・いいえ ） | ||
| ダイエット（妻 はい・いいえ / 夫 はい・いいえ ） | ||
| 肉、油料埋が多くありませんか （ ） | ||
| 食欲はどうですか （妻 夫 ） | ||
| 食事量は多いほうですか （ ） | ||
| 毎日の調理件業をどう思いますか（タ暮れうつ病） | ||
| 病気の為の療養食を続けたことは（ ） | ||
| 食生活で何か特別な問題点がありますか（ ） | ||
| 嗜好品・薬 | たばこ〔妻 吸う・吸わない /夫 吸う・吸わない〕 | |
| お酒（妻 飲む ・飲まない / 夫 飲む・飲まない ） | ||
| 常用薬〔妻（薬品名 ）夫（ ）〕 | ||
| 保健強壮薬〔妻（薬品名 ）夫（ ）〕 | ||
| その他 〔妻（ ） 夫（ ）〕 | ||
| 疾病 | 年 月 病名: | |
| 年 月 病名: | ||
| 年 月 病名: | ||
| 年 月 病名: | ||
| 年 月 病名: | ||
| 年 月 病名: | ||
| 年 月 病名: | ||
| プライベートな事 | ||
| 趣味について | ||
| 一日のうちで１番安らぎを感じる時は | ||
| マネートラブル | ||
| あなたが常に気にしている事は | ||
| 性生活についての不満 | ||
| 性生活についての困り事 | ||
| 性癖 | ||
| 夫に言われる事で１番嫌な事 | ||
| 一日夫婦で過ごせる時間はどれくらい | ||
| 一番多い喧嘩の原因は | ||
| 夫婦間何でも話せる | ||
| 話の話題で多いものは | ||
| 妻の長所、妻の短所 | ||
| 夫の長所、夫の短所 | ||
| ご夫婦の帰宅時間は | ||
| 相手の趣味などが気になりますか |
| 結婚による変化Ⅱ |
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結婚してわかる事もある |
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| 性感染症 | ||
| 生活リズム | ||
| 性格 | ||
| メンタルの変化 | ||
| DV | ||
| 閉塞感 | ||
| 機能性無月経の開始 |
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℡048-528-2050
日本ハリセンター
